| N
п/п |
Дата
получения
и
регистрационный
номер
заявления |
Наименование
заявителя,
его место
нахождения
и телефон |
Тип, марка, модель
транспортного
средства,
государственный
регистрационный знак
автомобиля, прицепа,
полуприцепа |
Параметры
транспортного
средства |
Маршрут
перевозки
крупногабаритного
и (или)
тяжеловесного груза |
Номер
и дата
выдачи
разрешения |
Срок
действия
разрешения |
Подпись
должностного лица,
выдавшего
специальное
разрешение |
Подпись лица,
получившего
разрешение
(с расшифровкой) |
Дата, номер и
причина отказа
в рассмотрении
заявления |