Приложение к Распоряжению от 01.03.2012 г № 428Р

                                                Регистрационный номер N ___
                                                Дата регистрации заявки:
                                                "____" ________ 20 __ г.
                           Анкета-представление
                на участие в конкурсе среди педагогических
               работников муниципальных казенных и бюджетных
           образовательных учреждений муниципального образования
          "Город Архангельск", находящихся в ведении департамента
                   образования мэрии города Архангельска
ФИО _______________________________________________________________________
Адрес места постоянного проживания педагогического работника ______________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Квалификационная категория ________________________________________________
Стаж  педагогической  работы  по специальности (в т.ч. в данном учреждении)
___________________________________________________________________________
Звания,  награды,  премии,  научные  степени,  поощрения  (укажите название
и год получения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Публикации в периодических изданиях, книги, брошюры и т.д.
(укажите библиографические данные) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Авторские разработки ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности профессиональной деятельности _________________________________
___________________________________________________________________________
Опыт,  который  может  представить интерес для профессионального сообщества
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения. Факты, достойные упоминания ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
Наименование   заявителя   (педагогический  совет,  совет  образовательного
учреждения и др.):
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя заявителя, должность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя (местонахождение): ____________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________ Факс: ________________________
E-mail: ____________________________________
N протокола и дата заседания органа заявителя по выдвижению педагогического
работника на участие в конкурсе ___________________________________________
Подпись руководителя учреждения          ______________   (_______________)
"____" ____________ 20 __ г.