Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 777 Административный регламент

                                      Руководителю органа администрации МО
                                      "Котлас"
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                            (Ф.И.О. физического лица или
                                      _____________________________________
                                          наименование юридического лица)
                                      адрес _______________________________
                                      тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать,  продлить,  переоформить,  закрыть  ордер  на проведение
земляных работ (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
указать вид работ (строительство, прокладка, перекладка, ремонт, устранение
аварии  на  инженерных  подземных  коммуникациях) и наименование объекта на
земельном участке по адресу: ______________________________________________
    Наименование  организации, ответственной за производство земляных работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес ______________________________________ телефон __________________
    Ф.И.О., должность лица, ответственного за производство работ __________
_________________________________________________ телефон _________________
    Наименование  организации,  ответственной за восстановление нарушенного
благоустройства ___________________________________________________________
    Адрес ______________________________________ телефон __________________
    Ф.И.О., должность лица, ответственного за производство работ __________
_________________________________________________ телефон _________________
    Обязуюсь  осуществлять  производство  земляных  работ  в соответствии с
Правилами  содержания  и  благоустройства территории МО "Котлас" раздела 5.
Производство   земляных  работ  на  территории  МО  "Котлас".  С  Правилами
производства земляных работ на территории МО "Котлас" ознакомлен.
    Приложение:   (перечень   документов,   предусмотренных   в  пункте  14
административного  регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче
ордеров на проведение земляных работ).
    Подпись               Расшифровка подписи              Дата