Приложение к Указу от 14.02.2012 г № 13-У
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган и инспекция по лицензированию медицинских
услуг Архангельской области приняла "__" __________ 201__ г. за N _________
нижеследующие документы для предоставления/переоформления на осуществление
фармацевтической деятельности:
| Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
2 |
2 |
| 1 |
Заявление на предоставление/переоформление
лицензии |
|
|
| 2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за предоставление/переоформление
лицензии |
|
|
| 3 |
Подлинник действующей лицензии |
|
|
| 4 |
Копии учредительных документов,
засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением
медицинских организаций) |
|
|
| 6 |
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением
медицинских организаций) |
|
|
| 7 |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии помещений требованиям санитарных
правил (за исключением медицинских организаций),
выданного в установленном порядке |
|
|
| 8 |
Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и сертификата
специалиста - для осуществления фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения
(за исключением обособленных подразделений
медицинских организаций).
Копии документов о дополнительном
профессиональном образовании в части розничной
торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения - для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях
медицинских организаций |
|
|
| 9 |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
| 10 |
Копия лицензии на осуществление медицинской
деятельности (для медицинских организаций) |
|
|
| 11 |
Копии документов, представленные по желанию
заявителя |
|
|
Документы сдал _______________ Документы принял _______________
______________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
МП МП