Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 665 Административный регламент

                                                      Начальнику управления
                                            по торговле и услугам населению
                                                      мэрии г. Архангельска
                               пл. В.И.Ленина, д. 5, г. Архангельск, 163000
                                     ______________________________________
                                  от ______________________________________
                                    (полное наименование юридического лица)
                                  Адрес: __________________________________
                                        (местонахождение юридического лица)
                                 Телефон (факс): __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
Заявитель ________________________________________________________________,
         (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________________,
                 (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
                     (юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный  регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
ИНН  _______________________________, данные документа о постановке на учет
в налоговом органе ________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи _______________
___________________________________________________________________________
                       (наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
                   (указывается срок проведения лотереи)
На   обработку   персональных  данных  посредством  их  получения  в  целях
предоставления муниципальной услуги согласен.
Организатор лотереи
Руководитель                     ___________        _______________________
(уполномоченное лицо)             (Подпись)                     (ФИО)
___________________________________________________________________________
               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
М.П.