Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 349-ПА

                                  ЗАЯВКА
                     соискателя на получение субсидии
                    для организации предпринимательской
               деятельности (индивидуального предпринимателя
                    без образования юридического лица)
Прошу предоставить субсидию в размере _____________________________________
(_________________________________________________________________________)
                             рублей (прописью)
Готов вложить в создание собственного дела ________________________________
(_________________________________________________________________________)
                             рублей (прописью)
Планируемое количество созданных рабочих мест _____________________________
Среднемесячная заработная плата (рублей) __________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон, факс _____________________________________________________________
Электронная почта _________________________________________________________
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Свидетельство о регистрации _______________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Дата начала деятельности __________________________________________________
Основные виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель _________________      _____________________
                                   (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.