Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 358

                                            В органы опеки и попечительства
                                                 муниципального образования
                                                        "Город Архангельск"
                                от _______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                проживающего по адресу: ___________________
                                ___________________________________________
                                тел. ______________________________________
                                паспортные данные _________________________
                                ___________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на снятие денежных средств в сумме
___________________________________________________________________________
                                 (цифрами)
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
с лицевого счета N
__________________________________________________________________________,
 внесенных на имя
___________________________________________________________________________
             (указать ф.и.о., дату, год рождения подопечного)
__________________________________________________________________________,
в связи с тем, что ________________________________________________________
                      (указать причину снятия денег)
_____________________________________________________________________________
Дата      __________________________     Подпись___________________________
Заявление
Зарегистрировано  "____"_____________20   года.    N_______
(подпись,  должность,  фамилия,  имя,  отчество  специалиста  по  опеке над
совершеннолетними недееспособными гражданами, принявшего заявление)