Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 359
Начальнику
отдела социальной работы
________________________
территориального округа
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу признать мою семью малоимущей в целях постановки на учет и
предоставления жилого помещения по договору социального найма.
Для признания моей семьи малоимущей сообщаю следующую информацию:
Адрес регистрации: г. Архангельск, ____________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Состав семьи (включая заявителя)| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | Степень родства |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. |
Сведения о доходах семьи
(указываются все виды и суммы доходов,
получаемых каждым членом семьи)| Фамилия, имя, отчество | Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.) | Сумма дохода (руб. и коп.) | Периодичность получения дохода (с ____________ (месяц, год) по ____________) (месяц, год) |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. |
Сведения об имуществе, находящемся
в собственности семьи и подлежащем налогообложению| Фамилия, имя, отчество собственника имущества | Вид имущества | Документ, удостоверяющий право собственности (серия, номер, дата выдачи) | Стоимость имущества (руб. и коп.) |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. |
Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я и члены моей семьи не имеем.
Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных мной сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.
Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку отделом социальной работы _______________ территориального округа департамента здравоохранения и социальной политики мэрии города Архангельска (далее - оператор) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другая информация, указанная в заявлении и документах), представляемых мной оператору с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством РФ (далее - согласие).
Я и члены моей семьи предоставляем оператору право осуществлять все действия (операции) с нашими персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, определенному соглашениями и нормативно-правовыми актами, регламентирующими деятельность органов местного самоуправления; обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Мне и членам моей семьи разъяснены право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного самоуправления по признанию семьи малоимущей в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору социального найма с момента подачи заявления, а наши персональные данные подлежат уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия.
Подпись заявителя __________________________________ Дата _____________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_______________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_______________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_______________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_______________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)