Приложение к Постановлению от 07.06.2011 г № 251

Образец заявления
Дата обращения __________________ / _____________
(подпись специалиста)
Дата получения __________________ / _____________
(подпись специалиста)
В отдел субсидий МУ "ИРЦ"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество заявителя)
прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг
и   перечислить  рассчитанную   сумму   на   персональный  счет,   открытый
в ОСБ N 8637 / │  │  │  │  │ счет N │  │  │  │  │  │ │  │  │  │ │  │
└──┴──┴──┴──┘        └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┘
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ / │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘   └──┴──┘
на имя ____________________________________________________________________
Для подтверждения прав моей семьи на  получение субсидии и для  расчета
ее размера сообщаю следующую информацию:
АДРЕС: ____________________________________________________________________
(почтовый индекс, улица, дом, корпус, квартира)
ТЕЛЕФОН: __________________________________________________________________
(домашний, рабочий)
ТИП ЖИЛЬЯ, в котором в настоящее время проживает семья:

┌──┐

Приватизированноежилье

┌──┐

Ведомственноежилье

__________________________________________________________________________
(название кооператива, ведомства)

СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о всех членах семьи, проживающих на данной площади)

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства (с заявителем)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПО ДРУГИМ АДРЕСАМ:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес регистрации	Степень родства
1
2
3
4
5

ДОХОД СЕМЬИ (указываются все источники и суммы доходов, получаемых каждым членом семьи)

Фамилия, имя, отчество	Место работы и должность (для работающих)	Источник дохода (зарплата, пенсия, пособие и т.д.)
1
2
3
4
5
6
7
8

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ (указываются  сведения  о  дополнительных доходах
семьи с учетом суммы и периодичности получения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ДЛЯ РАСЧЕТА СУБСИДИИ ПРЕДСТАВЛЯЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
Справка о составе семьи: ______ шт.
Копия свидетельства на право
собственности/договора социального найма: ______ шт.
Справки о доходах всех членов семьи за последние 6 месяцев: ______ шт.
Квитанции об оплате жилья и коммунальных услуг: ______ шт.
Копии документов, подтверждающих право на льготы: ______ шт.
Копии паспортов/свидетельств о рождении: ______ шт.
Дополнительно:
___________________________________________________________________________
    Я,  как заявитель, несу ответственность за достоверность представленных
мною   сведений   и   документов.  Понимаю,  что   представление   неполных
и  (или)   недостоверных    сведений   является   основанием   для   отказа
в предоставлении субсидии.
    Я ознакомлен,  что в соответствии с правилами "ИРЦ", как управомоченное
учреждение, вправе  проверять  подлинность  представленных  мною документов
и  содержащихся  в   них   сведений  путем направления официальных запросов
в   соответствующие   органы   и  организации.   Я   разрешаю   организации
(предприятию,  налоговой  инспекции, пенсионному фонду) раскрыть информацию
о моих доходах.
    Я разрешаю  "ИРЦ",  как  управомоченному  учреждению  по предоставлению
субсидий в г. Архангельске, обрабатывать мои персональные данные.
    Я согласен  с  перечислением  рассчитанной  суммы  субсидии  на  оплату
жилья и коммунальных услуг на указанный персональный счет.
    ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись
    ПОДПИСИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ:
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись
    ______________________________________/_______________ Дата ___________
                     Ф.И.О.                    Подпись