Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 809-ПА

                           Открепительный талон
                      на получение медицинской помощи
                   в других учреждениях здравоохранения
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой организации)                         (серия полиса)
Номер полиса ____________________ Дата выдачи полиса ______________________
Адрес места проживания по полису __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы, работы _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные.
Причина   открепления   (подчеркнуть):  смена  учреждения  здравоохранения,
перемена места жительства, другие причины (указать) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________ 20__ г.
(дата снятия с учета)
Подпись ответственного лица ________________________________________
Печать учреждения здравоохранения