Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 809-ПА

                                    Руководителю учреждения здравоохранения
                                    _______________________________________
                                                    Ф.И.О.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу прикрепить меня (моего ребенка) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество пациента)
для медицинского обслуживания в вашем учреждении здравоохранения.
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Наименование страховой организации ________________________________________
Серия полиса __________________ Номер полиса ______________________________
Дата выдачи полиса ________________________________________________________
Адрес места проживания по полису:
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
Место учебы, работы:
___________________________________________________________________________
Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные.
Причина   прикрепления  (подчеркнуть):  смена  учреждения  здравоохранения,
перемена места жительства, другие причины (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок   медицинского  обслуживания  (подчеркнуть):  временно  (до  6  мес.),
постоянно (более 6 мес.).
Ф.И.О. законного представителя пациента ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий личность представителя (номер, серия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись_____________________