Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 809-ПА
| N п/п | Дата открепления | Ф.И.О. пациента | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес места проживания по полису) | Адрес фактического проживания | Ф.И.О. представителя пациента | Подпись законного представителя пациента |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Заполняется только на жителей с адресом постоянного места проживания, указанным в полисе, в Архангельской области.