Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 809-ПА
| N п/п | Дата прикрепления к медицинскому учреждению | Ф.И.О. пациента | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес проживания по полису СМО, N полиса | Адрес фактического проживания | Медицинское учреждение, где ранее наблюдался пациент | Срок прикрепления (постоянно, временно) | Наличие льгот (федеральные региональные) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Заполняется на лиц с адресом постоянного места проживания, указанным в полисе, не относящимся к району обслуживания данного учреждения здравоохранения (с адресом других муниципальных образований Архангельской области и других субъектов Российской Федерации).