Приложение к Постановлению от 23.11.2010 г № 495 Административный регламент

                                              В департамент здравоохранения
                                              и социальной политики мэрии
                                              города Архангельска
                                              От __________________________
                                                   (Ф.И.О. или наименование
                                              _____________________________
                                                     юридического лица)
                                              Адрес: ______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    (излагается суть заявления)
    ______                                                        _________
    (дата)                                                        (подпись)