Приложение к Постановлению от 28.10.2010 г № 449

                                               Директору департамента
                                        экономики мэрии города Архангельска
                                        ___________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        от ________________________________
                                             (полное наименование СМиСП)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        на предоставление субсидии
    Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат, связанных с
приобретением лицензионного программного продукта
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование ЛПП, сфера применения, дата покупки, N лицензии)
субъекту малого и среднего предпринимательства ____________________________
___________________________________________________________________________
                           (полное наименование)
в сумме _____________________________________________________ тысяч рублей.
                    (сумма цифрами и прописью)
    Юридический адрес: ____________________________________________________
    Фактическое местонахождение, почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
    Телефон (____) ______________ Факс _____________ E-mail _______________
    Место, дата регистрации и номер свидетельства о регистрации
___________________________________________________________________________
    Вид деятельности по ОКВЭД (с указанием кода) __________________________
    ИНН/КПП ___________/_____________
    Р/с __________________________ К/с ____________________________________
    Наименование банка ____________________________________________________
    БИК _______________________________________
    Достоверность представленных сведений гарантирую.
_____________________________________ ______________________ ______________
(наименование должности руководителя) (подпись руководителя)    (Ф.И.О.)
"__" __________ 2010 г.
М.П.