Приложение к Распоряжению от 11.10.2010 г № 290-РА

                                              В Администрацию Северодвинска

                                 Заявление
        о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения
    от ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения нежилого помещения: __________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
___________________________________________________________________________
       образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, этаж)
    Прошу разрешить ______________________________________ (переустройство,
перепланировку,  переустройство и перепланировку - нужное указать) нежилого
помещения,  занимаемого  на  основании __________________________ (договора
аренды,  безвозмездного  пользования  и  др.  -  нужное  указать), согласно
прилагаемому   проекту  (проектной  документации)  переустройства  и  (или)
перепланировки нежилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" __________ 20__ г.
    Режим  производства  ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов
в __________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
собственника помещения от "__" __________ 20__ г. N _____.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
      на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на ___ листах;
    2)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
нежилого помещения на ___ листах;
    3) инвентаризационный план дома или выкопировка из него на ___ листах;
    4)   техническое   заключение  организации,  обеспечивающей  содержание
(эксплуатацию) помещений, на ___ листах;
    5)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки нежилого помещения на ___ листах;
    6) согласие КУМИиЗО;
    7)  иные документы: ___________________________________________________
                              (доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
    Входящий номер регистрации заявления ___________________
    Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N _____
    Расписку получил "__" __________ 20__ г. ___________________
                                             (подпись заявителя)
_____________________________________________________________ _____________
 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)