Приложение к Решению от 23.09.2010 г № 100 Положение
Заявка
на участие в конкурсе на соискание премии имени
М.В.Ломоносова муниципального образования "Северодвинск"
Просим рассмотреть на соискание премии имени М.В.Ломоносова
муниципального образования "Северодвинск" в номинации _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование номинации премии)
работу ____________________________________________________________________
(наименование работы, представленной на конкурс)
___________________________________________________________________________
Наименование организации-заявителя ________________________________________
___________________________________________________________________________
| Контактная информация |
Почтовый адрес, индекс
организации |
|
|
Телефон, факс |
|
|
Адрес электронной почты |
|
| Ф.И.О., должность, телефон руководителя организации-заявителя |
Авторский коллектив представленной на соискание премии имени М.В.Ломоносова
муниципального образования "Северодвинск" работы с указанием фамилий, имен
и отчеств членов авторского коллектива, должностей и ученой степени (если
имеются) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество и контактная информация руководителя авторского
коллектива ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявке прилагаю следующие документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Всего на __________ листах.
________________ ________________________
(дата) (подпись)
М.П.
Дата приема документов "___" __________ _____ года
Регистрационный номер ____________________________
Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы _______________