Приложение к Постановлению от 13.09.2010 г № 354-ПА Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            на получение специального разрешения для перевозки
               крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ____________ перевозок по маршруту с ____________ по ___________
на срок с _______________ по ______________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ______ Характеристика груза _______________________________
                                            (наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ___________________
расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д. м
нагрузка на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ т
полная масса _______________ м
габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м
радиус поворота с грузом _____ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать  на  схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,
количество  осей  и  колес  на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки  по  осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика ___________________________________________
груза, подавшего заявку         ___________________________________________
                                                   М.П.
Дата подачи заявки _____________