Приложение к Указу от 06.09.2010 г № 167-У

                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              (должность должностного лица,
                                               которому адресована жалоба)
                                              от _________________________,
                                                 (фамилия, имя и отчество
                                                 (последнее - при наличии)
                                                 гражданина, наименование
                                                    юридического лица)
                                              адрес:
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                                 (почтовый, по которому
                                              должен будет направлен ответ)

                                  ЖАЛОБА
     ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (излагается суть жалобы, в том числе причины несогласия
    с обжалуемым действием (бездействием), решением, и обстоятельства,
             на которых заявитель основывает свои требования)
    Приложение: 1.
                2.
    ___________________________   _______________   _______________________
     (наименование должности -       (подпись)       (расшифровка подписи)
        для представителя
        юридического лица)
    "__" __________ 20__ г.