Приложение к Постановлению от 13.07.2010 г № 203-пп Форма

Форма заявления о выдаче путевки в организацию, осуществляющую санаторное оздоровление детей

                                                   Руководителю
                                          ГУ ___________________________
                                          ______________________________
                                          ______________________________
                                          от ___________________________
                                             (Ф.И.О., паспортные данные)
                                          ______________________________
                                                (почтовый адрес,
                                                фактический адрес)
                                          ______________________________
                                            (тел. служебный, домашний)


                              Заявление


     Прошу  предоставить  моему  ребенку  путевку  в  детский санаторий,
санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия _____________
________________________________________________________________________
               (название учреждения, место расположения)
выдаваемую на безвозмездной основе, на период _________________________.


 Ф.И.О. ребенка


 Число, месяц и год
 рождения


 Школа, класс;
 дошкольное образовательное
 учреждение


 Номер, серия свидетельства
 о рождении или паспорта
 ребенка


 Данные страхового
 медицинского полиса




_________________           ____________________________________________
    (подпись)                          (расшифровка подписи)
"___" ___________ 20____ г.


С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):
___________________         ____________________________________________
    (подпись)                           расшифровка подписи)
Путевка N __ предоставлена "__" __________ 20__ г.
________________________________________________________________________
                (подпись специалиста, выдавшего путевку)
Путевку N __ получил ___________________________________________________
                     (Ф.И.О. и подпись законного представителя ребенка)
"___" ____________ 20___ г.