Приложение к Постановлению от 18.05.2010 г № 143-ПП Заявка

Заявка №_ отделения социальной защиты населения по __________________________ на выплату инвалидам компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в 20 года

Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата рождения	СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования	Марка, модель транспортного средства, год выдачи	Орган, выдавший транспортное средство (Росздрав или орган социальной защиты населения)	Категория инвалида	Номер паспорта транспортного средства	Номер страхового полиса	Срок страхования транспортного средства	Размер страховой премии по договору (руб.)	Сумма компенсации, подлежащая возмещению (руб.)

ИТОГО

Выплатить компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств по ___ заявлениям граждан на сумму ________ (_______________) рублей, с учетом почтовых расходов, НДС и услуг кредитных организаций - ________ (_______________) рублей.

Руководитель _______________   _______________________
                (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.
Специалист   _______________   _______________________
                (подпись)       (расшифровка подписи)