Приложение к Распоряжению от 10.03.2010 г № 69-РА

                                            Заместителю Главы Администрации
                                            по социальным вопросам
                                            К.Л.Талашову
                                            от ____________________________
                                                   (Ф.И.О. полностью)
                                            проживающего(ей) по адресу:
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                                   (полный адрес)
                                            телефон: ______________________
                                            паспортные данные: ____________

                                заявление.
    Прошу разрешить зарегистрировать брак с
__________________________________________________________________________,
                    (Ф.И.О. невесты (жениха) полностью)
________________ года рождения, в связи с беременностью (рождением ребенка;
с  призывом  жениха  на  военную  службу; в связи с фактически сложившимися
брачными отношениями).
    Я    родилась(лся)    _________________________,   что   подтверждается
паспортом (свидетельством о рождении) серии ________ N __________, выданным
__________________________________________________________________________.
                     (дата выдачи, кем выдан документ)
дата __________________                     подпись _______________________