Приложение к Постановлению от 15.12.2009 г № 186-ПП Положение
Сведения о детях, для которых приобретены путевки в детские санатории, расположенные на территории Российской Федерации
| N
п/п |
Фамилия,
имя
ребенка |
Адрес
постоянного
проживания |
Возраст
ребенка
(число,
месяц,
год
рождения) |
Название
и адрес
детского
санатория |
Календарная
дата заезда
ребенка
в санаторий |
Профиль
лечения
(заполняется
на основании
медицинской
рекомендации) |
Количество
путевок |
Подпись
законного
представителя
ребенка о
согласии |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Главный врач __________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о лице, ответственном за сбор информации:
Ф.И.О. полностью __________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Контактные телефоны (рабочий, мобильный) __________________________________
Подпись ответственного лица ______________________