Приложение к Постановлению от 15.12.2009 г № 186-ПП Положение
Заявка на приобретение путевок в детские санатории, расположенные на территории Российской Федерации, на ______ год (возраст — дети от 4 до 15 лет)
Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
Адрес учреждения __________________________________________________________
| N
п/п |
Климатическая зона
расположения
детского санатория |
Заболевание, для
лечения которого
направляется на
санаторно-курортное
лечение |
Количество путевок |
|
|
|
I квартал |
II квартал |
III квартал |
IV квартал |
Итого
за
год |
|
|
|
янв. |
февр. |
март |
апр. |
май |
июнь |
июль |
авг. |
сен. |
окт. |
нояб. |
дек. |
|
Сведения о детях, для которых приобретаются путевки
| N
п/п |
Фамилия, имя
ребенка |
Адрес
постоянного
проживания |
Возраст
ребенка
(число,
месяц, год
рождения) |
Профиль лечения
(заполняется
на основании
медицинской
рекомендации) |
Количество
путевок |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Главный врач _________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о лице, ответственном за сбор информации:
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Контактные телефоны (рабочий, мобильный) __________________________________
Подпись ответственного лица ______________________