Приложение к Постановлению от 15.12.2009 г № 186-ПП Положение
Заявка на приобретение путевок в детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия, расположенные на территории Российской Федерации, на ______ год (возраст — дети школьного возраста до 15 лет (включительно))
Наименование организации __________________________________________________
Адрес организации _________________________________________________________
Численность работающих _____________________
Общая численность детей школьного возраста до 15 лет (включительно) _______
| N
п/п |
Климатическая
зона детского
санаторного
оздоровительного
лагеря
круглогодичного
действия |
Заболевание, для
лечения которого
направляется на
санаторно-курортное
лечение |
Количество путевок |
|
|
|
I квартал |
II квартал |
III квартал |
IV квартал |
Итого
за
год |
|
|
|
янв. |
февр. |
март |
апр. |
май |
июнь |
июль |
авг. |
сен. |
окт. |
нояб. |
дек. |
|
Сведения о детях, для которых приобретаются путевки
| N
п/п |
Фамилия, имя
ребенка |
Адрес
постоянного
проживания |
Возраст
ребенка
(число,
месяц, год
рождения) |
Профиль лечения
(заполняется
на основании
медицинской
рекомендации) |
Количество
путевок |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Руководитель _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Сведения о лице, ответственном за сбор информации с работников:
Ф.И.О. полностью __________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Контактные телефоны (рабочий, мобильный) __________________________________
Подпись ответственного лица __________________________________