Приложение к Распоряжению от 03.12.2009 г № 29-РА Административный регламент

                                   Форма
           заявления совершеннолетнего дееспособного гражданина,
            по состоянию здоровья не способного самостоятельно
            осуществлять и защищать свои права и исполнять свои
            обязанности, нуждающегося в установлении патронажа
                                            В орган опеки и попечительства
                                            Администрации Северодвинска
                                            от гр. ________________________
                                            _______________________________
                                            дата рождения _________________
                                            паспорт ______________________,
                                            выдан _________________________
                                            ______________________________,
                                            проживающего(ей) ______________
                                            ______________________________,
                                            телефон ______________________,
                                            работающего(ей) _______________
                                            _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить мне помощника _________________________________________
                                         (Ф.И.О., степень родства)
___________________________________________________________________________
19__ года рождения, проживающего(ую) по адресу: ___________________________
__________________________________________________________________________,
так как я являюсь инвалидом _______________ группы (степени) и по состоянию
здоровья не способен(а) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и
исполнять свои обязанности.
    "__" __________ 20__ года                       Подпись _______________