Приложение к Распоряжению от 03.12.2009 г № 29-РА Административный регламент

                                             Начальнику
                                             Управления здравоохранения
                                             от ___________________________
                                             _____________________________,
                                             проживающего: г. Северодвинск,
                                             ______________________________
                                             Тел. _________________________
                                             Паспорт серия ________________
                                             N ____________________________
                                             Выдан (кем, когда) ___________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                 Заявление
    Прошу оплатить задолженность  по оплате  за жилищно-коммунальные услуги
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною представлены следующие документы (нужное отметить):
    1. Паспорт
    2. Справка из ДУ
    3. Свидетельства о смерти родителей
    4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг с указанием размера задолженностей
    5. Справка о доходах
    6. Справка с места учебы или из ЦЗ
    7. Документ, подтверждающий прохождение срочной службы
    Дата ____________________           Подпись ____________________
    Подпись специалиста ГСП о приеме документов ____________________