Приложение к Распоряжению от 03.12.2009 г № 29-РА Административный регламент

                             Образец заявления
                                              В Администрацию Северодвинска
    Код N __________ с _______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    I. Я, _________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество нанимателя, собственника жилого помещения)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(телефоны: домашний __________, рабочий __________), прошу предоставить мне
(моей семье)  субсидию  на оплату  жилого помещения и коммунальных услуг  и
перечислить рассчитанную сумму на персональный счет N _____________________
отделения банка _________________________ N филиала _______________________
на имя ____________________________________________________________________
    Для подтверждения права моей семьи  на получение субсидии и для расчета
ее размера сообщаю следующую информацию:
    II. Состав  семьи  (указываются  все члены семьи, зарегистрированные по
этому адресу):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Семейное положение
1
2
3
4
5
6

III.Члены семьи, зарегистрированные по другим адресам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Адрес регистрации
1
2
3

Состав семьи ___ человек.
IV.Перечень предоставленных документов:
Справка о составе семьи.
Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования жилым помещением.
Документы, подтверждающие доходы семьи, ___ шт.
Оплаченные квитанции на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за последние 6 месяцев перед подачей заявления ___ шт.
Прочие документы ______________________________.
V.Подтверждение семьи (подписывается всеми совершеннолетними членами семьи):
Я (мы) подтверждаю(ем), что сведения о составе семьи, доходах членов семьи точны и исчерпывающи. Я (мы) осознаю(ем), что за представление недостоверных сведений я (мы) несу(ем) ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Я (мы) даю(ем) разрешение и прошу(сим) любое предприятие, организацию, учреждение, акционерное общество, банк, работодателей, налоговые и таможенные органы предоставлять в отдел субсидий Администрации Северодвинска сведения о моих (наших) доходах, имуществе, принадлежащем мне (нам) на праве собственности, и другие сведения в части, необходимой для определения моего (нашего) права на субсидию. Копия этой разрешительной формы может быть использована для запроса любого из вышеперечисленных видов информации.
В случае переплаты субсидии из-за предоставления недостоверной информации я (мы) обязуюсь(емся) вернуть необоснованно полученную субсидию установленным Администрацией Северодвинска способом.
С условиями и порядком предоставления субсидий, условиями приостановления перечисления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен(ы) и согласен(ы). Я (мы) согласен(ы) с перечислением рассчитанной суммы субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг на указанный персональный счет. Я (мы) обязуюсь(емся) использовать рассчитанную сумму субсидии только на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные	Личная подпись	Дата

Заполняется специалистом отдела
Расчет дохода семьи:

Виды полученного дохода	Сумма дохода (руб.)
Доходы, полученные от трудовой деятельности
Пенсии
Детские пособия
Стипендии
Пособия центра занятости населения
Алименты
Доходы от предпринимательской деятельности
Прочие доходы
Итого

    Прожиточный минимум семьи _________ Среднедушевой доход семьи _________
                                        Доход для расчета субсидии ________
    Заявление и прилагаемые документы приняты "__" __________ 20__ г.
    Подпись специалиста отдела _______________