N п/п | Дата приема | Ф.И.О. (полностью) | Адрес места жительства (постоянной регистрации) | Наименование выплаты | Перечень принятых документов | Аргументы отказа в приеме документов | Подпись исполнителя (полностью) | Подпись работника, ответственного за проверку документов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |