Приложение к Постановлению от 20.10.2009 г № 108-ПП Административный регламент
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 14.09.2010 N 267-пп)
Руководителю ГУ "Отделение социальной
защиты населения
по ____________________ району (городу)"
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) _______________________
(район, город,
________________________________________
село, поселок, деревня, проспект,
_______________________________________,
улица, дом, корпус, квартира)
зарегистрирован(а) по месту жительства
(постоянно) / по месту пребывания
(временно) (нужное подчеркнуть)
с "__" ________ ____ г.
по "__" ________ ____ г.,
документ, удостоверяющий личность
________________________________________
(наименование)
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________,
номер контактного телефона _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября 2004 года
N 261-33-ОЗ "О социальных пособиях гражданам, имеющим детей" назначить
(нужное подчеркнуть):
ежемесячное пособие на ребенка (детей):
1) в обычном размере;
2) в повышенном размере (на детей одиноких матерей, на детей, родители
которых уклоняются от уплаты алиментов, на детей военнослужащих, проходящих
военную службу по призыву);
дополнительное ежемесячное пособие на второго и каждого следующего
ребенка;
дополнительное ежемесячное пособие на ребенка в возрасте до 3 лет.
| Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Другие сведения |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
Заявляю, что моя семья состоит из __________ человек, общая сумма
доходов моей семьи, учитываемых при назначении пособия, за период
с "__" ________ ____ г. по "__" ________ ____ г. составляет:
| Вид полученного дохода |
Сумма дохода
за 3 месяца,
предшествовавших
обращению
(руб. коп.) |
Место получения дохода с указанием
работодателя (юридического или физического
лица), источника выплаты авторского
вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства
плательщика алиментов |
| 1. Доходы, полученные
от трудовой
деятельности, службы |
мать |
|
|
|
отец |
|
|
| 2. Доходы от
предпринимательской
деятельности |
мать |
|
|
|
отец |
|
|
| 3. Выплаты социального
характера (пенсии,
пособия, компенсации,
стипендии, надбавки,
доплаты и прочие выплаты) |
|
|
| 4. Алименты |
|
|
| 5. Иные виды полученных
доходов |
|
|
ИТОГО _____ рублей _____копеек
___________________________________________________ рублей _____ копеек
(сумма прописью)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____ рублей _____копеек, удерживаемые по ___________________________
(основание для удержания
___________________________________________________________________________
алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Других доходов семья не имеет.
Подтверждаю согласие на проверку указанных сведений о доходах семьи.
Пособие направлять ____________________________________________________
(указать номер лицевого счета
___________________________________________________________________________
либо почтовое отделение)
В случае изменения места жительства моего ребенка (детей), изменения
фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение,
назначения над ребенком (детьми) опекуна или попечителя или других
изменений в семье, влекущих за собой прекращение выплаты пособия на ребенка
(детей), обязуюсь сообщить об этом в орган социальной защиты населения в
течение 5 дней.
Об изменениях дохода и состава семьи, влияющих на право получения
пособия, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.
Мне известно, что право получать пособие на ребенка имеет только один
из родителей.
За достоверность представленных сведений несу полную персональную
ответственность.
"__" ________ 20__ г. ____________________
(подпись гражданина)
Заполняется ответственным специалистом
органа социальной защиты населения
Расчет
среднедушевого дохода семьи для определения права
на получение ежемесячного пособия на ребенка
Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в месяц на человека составил за период:
с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
_______________________________________________________ рублей ____ копеек.
(сумма прописью)
Величина прожиточного минимума за ___ квартал 20__ г. составляет
_____ рублей _____ копеек.
Заявление принял специалист _____________________ (___________________)
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
"__" ________ 20__ г.
регистрационный N ____________________