Приложение к Постановлению от 20.10.2009 г № 108-ПП Административный регламент
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 14.09.2010 N 267-пп)
Руководителю ГУ "Отделение социальной
защиты населения
по ____________________ району (городу)"
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) _______________________
(район, город,
________________________________________
село, поселок, деревня, проспект,
_______________________________________,
улица, дом, корпус, квартира)
зарегистрирован(а) по месту жительства
(постоянно) / по месту пребывания
(временно) (нужное подчеркнуть)
с "__" ________ ____ г.
по "__" ________ ____ г.,
документ, удостоверяющий личность
________________________________________
(наименование)
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________,
номер контактного телефона _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка ___________
________________________________ "__" __________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)
Пособие направлять ____________________________________________________
(указать номер лицевого счета
___________________________________________________________________________
либо почтовое отделение)
Дополнительные сведения:
1) в зарегистрированном браке состою / не состою / разведена / одинокая
мать (нужное подчеркнуть);
2) сведения об отце (матери) ребенка __________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
(область, район, город, село, поселок, деревня,
__________________________________________________________________________;
проспект, улица, дом, корпус, квартира)
3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);
4) место работы _______________________________________________________
(полное наименование и адрес работодателя)
"__" ________ 20__ г. ____________________
(подпись гражданина)
Сведения верны:
Специалист __________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ________ 20__ г.
Вх. N _______________