Приложение к Постановлению от 20.10.2009 г № 108-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 14.09.2010 N 267-пп)
                                   Руководителю ГУ "Отделение социальной
                                   защиты населения
                                   по ____________________ району (городу)"
                                   от ____________________________________,
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                   проживающего(ей) _______________________
                                                        (район, город,
                                   ________________________________________
                                      село, поселок, деревня, проспект,
                                   _______________________________________,
                                        улица, дом, корпус, квартира)
                                   зарегистрирован(а) по месту жительства
                                   (постоянно) / по месту пребывания
                                   (временно) (нужное подчеркнуть)
                                   с "__" ________ ____ г.
                                   по "__" ________ ____ г.,
                                   документ, удостоверяющий личность
                                   ________________________________________
                                                (наименование)
                                   ________________________________________
                                    (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                                   _______________________________________,
                                   номер контактного телефона _____________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  пособие  по  беременности  и  родам  и единовременное
пособие  женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки
беременности.
    Пособие направлять ____________________________________________________
                                  (указать номер лицевого счета
___________________________________________________________________________
                         либо почтовое отделение)
    "__" ________ 20__ г.                              ____________________
                                                       (подпись гражданина)
    Сведения верны:
    Специалист __________ _________ _____________________
                          (подпись) (расшифровка подписи)
    "__" ________ 20__ г.
    Вх. N _______________