Приложение к Постановлению от 11.09.2009 г № 368 Положение
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к знаку отличия "Материнская слава"
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации в соответствии с Уставом, положением)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, район,
___________________________________________________________________________
город, поселок, сельский населенный пункт)
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные
регистрацией ______________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, поселок,
___________________________________________________________________________
сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
___________________________________________________________________________
7. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими государственными или ведомственными наградами награждена,
когда и каким органом принято решение о награждении _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Трудовая деятельность| Период работы (службы, учебы) | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
| принят | уволен | ||
Сведения соответствуют данным трудовой книжки.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
11. Сведения о детях| Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения | Место учебы | Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения в творчестве и спорте |
12. Характеристика лица, представляемого к награждению, с указанием
конкретных заслуг _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Паспорт серии ____ номер ______, выданный "__" __________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
14. Кандидатура _________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
Мэр города Архангельска ____________________
М.П.
Согласовано:
Директор департамента здравоохранения
и социальной политики мэрии
города Архангельска ____________________
М.П.
Директор департамента образования
мэрии города Архангельска ____________________
М.П.
Руководитель органа
внутренних дел МО ____________________
М.П.
Дата приема документов "__" __________ ____ года
Регистрационный номер __________________________
Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы.
__________________________СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ КАНДИДАТОВ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ "МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА"
Пачин - заместитель мэра города по социальным
Юрий Александрович вопросам (председатель комиссии)
Макарова - директор департамента здравоохранения и
Надежда Александровна социальной политики мэрии города (заместитель
председателя комиссии)
Антонова - главный специалист департамента
Татьяна Сергеевна здравоохранения и социальной политики мэрии
города (секретарь комиссии)
Ермолина - руководитель АРОБО "Рассвет"
Елена Ивановна (по согласованию)
Куковерова - главный врач МУЗ "Детская поликлиника N 1",
Нина Николаевна Заслуженный работник здравоохранения РФ
Маневская - начальник отдела охраны прав семьи и детства
Светлана Брониславовна департамента здравоохранения и социальной
политики мэрии города
Орлова - заместитель директора департамента
Ирина Васильевна образования мэрии города