Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                 Форма N 33
                            СПРАВКА О СМЕРТИ N _______
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
"__" _________ ____ г. умер(ла) "__" _________ ____ г.
   дата рождения                     дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N _______ от "__" _________ ____ г.
    Причина смерти ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место смерти __________________________________________________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                            наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _________ ____ г.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________________
                                          (подпись)
М.П.