Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                    Изображение Государственного герба
                           Российской Федерации
                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                                 О СМЕРТИ
___________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                                гражданство
"__" _________ ____ г.
   дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
                   число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о чем _________________ года __________________ месяца ______________ числа
составлена запись акта о смерти N ___________
    Место смерти __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _________ ____ г.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________________
М.П.
                               серия, номер