Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)
Форма N 16
Запись акта о смерти
N ______
от "__" _________ ____ г.
В отдел ЗАГС _______________________________
____________________________________________
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
____________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________
серия _______ N ____________________________
выдан ______________________________________
"__" _________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "__" _________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения:| 1 | Фамилия, имя, отчество | |
| 2 | Дата рождения | |
| 3 | Место рождения | |
| 4 | Гражданство | |
| 5 | Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) | |
| 6 | Документ, удостоверяющий личность | _____________________________________________ наименование документа серия ________ N ____________________________ _____________________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _________ ____ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
___________________________________
(подпись)
"__" _________ ____ г.