Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                 Форма N 26
                       СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
    Дата рождения "__" _________ ____ г.
    Место рождения ________________________________________________________
    Сведения о родителях:
    отец __________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
          гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
    мать __________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
         гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
    Составлена   запись  акта  о  рождении  ребенка,  родившегося  мертвым/
умершего  на  первой  неделе  жизни  (нужное  подчеркнуть),  N ____ от "__"
_________ ____ г.
    Место государственной регистрации рождения ____________________________
                                                 наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
    Ребенок умер. Дата смерти "__" _________ ____ г.
___________________________________________________________________________
            заполняется в случае регистрации рождения ребенка,
___________________________________________________________________________
                      умершего на первой неделе жизни
Дата выдачи "__" _________ ____ г.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________________
                                           (подпись)
М.П.