Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                 Форма N 25
                       СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
    Дата рождения "__" _________ ____ г.
    Место рождения ________________________________________________________
    Сведения о родителях:
    мать __________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
         гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
    отец __________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
    Составлена запись акта о рождении N ____ от "__" _________ ____ г.
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                            наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
    Сведения  об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании
заявления матери ребенка.
Дата выдачи "__" _________ ____ г.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________________
                                           (подпись)
М.П.