Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                  Форма N 5
Запись акта о рождении
N ______
от "__" _________ ____ г.
                               В отдел ЗАГС _______________________________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                               проживающего(ей) по адресу _________________
                               ____________________________________________
                               документ, удостоверяющий личность __________
                               серия _______ N ____________________________
                               выдан ______________________________________
                               "__" _________ ____ г.
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
    Заявляю о том, что я___________________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество
мужского/женского  (нужное  подчеркнуть)  пола родился(лась) "__" _________
____ г.
___________________________________________________________________________
                              место рождения
    Сообщаю следующие сведения о родителях:

		Отец	Мать
1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения	"__" _________ ____ г.	"__" _________ ____ г.
3	Место рождения
4	Гражданство
5	Национальность (графа заполняется по желанию родителей)
6	Место жительства
7	Основание для внесения сведений об отце ребенка	свидетельство о заключении брака запись акта N ______ "__" _________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГС свидетельство об установлении отцовства запись акта N ______ "__" _________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГС заявление матери от "__" _________ ____ г. (в случае если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)

    Прошу  произвести  государственную  регистрацию  моего  рождения. Ранее
государственная регистрация рождения не производилась.
    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" _________ ____ г.                  ___________________________________
                                               (подпись заявителя)
    В  запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не
вносить   (нужное   подчеркнуть)   национальность   отца,   матери  (нужное
подчеркнуть).
___________________________________     ___________________________________
          (подпись отца)                         (подпись матери)
"__" _________ ____ г.