Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                  Форма N 3
Запись акта о рождении
N ______
от "__" _________ ____ г.
                               В отдел ЗАГС _______________________________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество матери
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
    Прошу в запись акта о рождении моего ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) _________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
    Место государственной регистрации рождения ____________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование органа ЗАГС)
    Дата государственной регистрации "__" _________ ____ г., а/з N ________
    Подтверждаю,  что  в  браке  с  отцом  ребенка  не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
                                        ___________________________________
                                               (подпись матери)
"__" _________ ____ г.