Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                  Форма N 2
Запись акта о рождении
N ______
от "__" _________ ____ г.
                               В отдел ЗАГС _______________________________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество матери
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
    Заявляю   о   рождении   у   меня   ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.
    Сообщаю о себе следующие сведения:

1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения	"__" _________ ____ г.
3	Место рождения
4	Гражданство
5	Национальность (графа заполняется по желанию матери)
6	Место жительства
7	Документ, удостоверяющий личность	_____________________________________________ наименование документа серия ________ N ____________________________ _____________________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _________ ____ г.

    Прошу   произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка  с
присвоением ему:
    фамилии _______________________________________________________________
    имени _________________________________________________________________
    отчества ______________________________________________________________
    В  запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка  прошу  не  вносить/внести  на  основании  моего  заявления от "__"
_________  ____  г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное
подчеркнуть) национальность матери.
    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
                                        ___________________________________
                                               (подпись матери)
"__" _________ ____ г.