Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 62-ПП Административный регламент

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 28.12.2010 N 418-пп)

                                                                  Форма N 1
Запись акта о рождении
N ______
от "__" _________ ____ г.
                               В отдел ЗАГС _______________________________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                                        фамилия, имя, отчество отца
                               и __________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество матери
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
    Заявляем   о   рождении   у   нас   ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.
    Сообщаем о себе следующие сведения:

		Отец	Мать
1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения	"__" _________ ____ г.	"__" _________ ____ г.
3	Место рождения
4	Гражданство
5	Национальность (графа заполняется по желанию родителей)
6	Место жительства
7	Документ, удостоверяющий личность	______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, ______________________ выдавшего документ "__" _________ ____ г.	______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, ______________________ выдавшего документ "__" _________ ____ г.
8	Основание для внесения сведений об отце ребенка	свидетельство о заключении брака запись акта N _____ от "__" _________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГС свидетельство об установлении отцовства запись акта N _____ от "__" _________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГС

    Просим   произвести  государственную  регистрацию  рождения  ребенка  с
присвоением ему:
    фамилии _______________________________________________________________
    имени _________________________________________________________________
    отчества ______________________________________________________________
    В  запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не
вносить   (нужное   подчеркнуть)   национальность   отца,   матери  (нужное
подчеркнуть).
    Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
___________________________________     ___________________________________
          (подпись отца)                         (подпись матери)
"__" _________ ____ г.