Приложение к Постановлению от 30.01.2009 г № 20 Положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                                 Звание "Почетный энергетик
                                            _______________________________
                                                 Архангельской области"
                                            _______________________________
                                             (наименование района, города)
                                            _______________________________
1. Фамилия, _______________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                           (точное наименование организации, министерства,
___________________________________________________________________________
                            агентства, службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                      (республика, край, область, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
                              село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                                (специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
              наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли __________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
10.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

    Сведения в пунктах 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
12. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
                    (наименование организации,
___________________________________________________________________________
                     дата обсуждения, номер протокола)
     Руководитель организации,            Председатель собрания коллектива
  органа местного самоуправления                  или его совета
        сельского поселения
___________________________________     ___________________________________
            (подпись)                               (подпись)
___________________________________     ___________________________________
       (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)
    М.П.
"__" __________ 20__ г.
13. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
           (должность руководителя органа государственной власти
___________________________________________________________________________
               либо местного самоуправления района, города)
___________________________________     ___________________________________
            (подпись)                          (фамилия и инициалы)
    М.П.
"__" __________ 20__ г.
Дата приема документов "__" __________ ____ года
Документы приняты _________________________________________________________
                     (подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника
___________________________________________________________________________
              министерства топливно-энергетического комплекса
___________________________________________________________________________
         и жилищно-коммунального хозяйства Архангельской области)