Приложение к Постановлению от 16.01.2009 г № 12

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                                          Звание
                                                    "Почетный работник
                                                    сельского хозяйства
                                                  Архангельской области"
                                              _____________________________
                                              (наименование района, города)
                                              _____________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
   имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                               (точное наименование организации, органа
___________________________________________________________________________
               государственной власти Архангельской области,
___________________________________________________________________________
         органа местного самоуправления муниципального образования
___________________________________________________________________________
                          Архангельской области)
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                     (республика, край, область, город, район, поселок)
___________________________________________________________________________
                              (село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                       (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________, стаж работы в отрасли ________________,
   стаж работы в данном коллективе ________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в профессиональных образовательных
организациях  и  образовательных  организациях высшего образования, военную
службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления
поступления	увольнения

    Сведения в пунктах 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. ______________________________________________________________________
                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения) _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
     (точное наименование организации, органа государственной власти
                          Архангельской области,
___________________________________________________________________________
         органа местного самоуправления муниципального образования
         Архангельской области, дата обсуждения, номер протокола)
   Руководитель организации,
 органа государственной власти
  Архангельской области, органа
    местного самоуправления
   муниципального образования                 Председатель собрания
     Архангельской области                   коллектива или его совета
_________  _____________________           _________  _____________________
(подпись)  (расшифровка подписи)           (подпись)  (расшифровка подписи)
   М.П.
"____"  ___________ 20___ г.
13. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа государственной власти Архангельской области
___________________________________________________________________________
            либо органа местного самоуправления муниципального
                    образования Архангельской области)
_________________                                    ______________________
   (подпись)                                          (фамилия и инициалы)
   М.П.
"____"  ___________ 20___ г.
Дата приема документов "____"  ___________ 20___ г.
Документы приняты _________________________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
       должность сотрудника министерства агропромышленного комплекса
                     и торговли Архангельской области)
___________________________________________________________________________