Приложение к Постановлению от 15.01.2009 г № 5

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                      звание "Почетный работник образования
                                      _____________________________________
                                        (наименование отраслевого звания
                                              Архангельской области"
                                      _____________________________________
                                              Архангельской области)
                                      _____________________________________
                                          (наименование района, города)
                                      _____________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
   имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                            (точное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
               организации, министерства, агентства, службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                     (республика, край, область, город, район, поселок)
___________________________________________________________________________
                              (село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                     (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными, министерскими (отраслевыми), региональными
наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли _______________
   Стаж работы в данном коллективе ________________________________________
10.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

    Сведения в пунктах 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
12. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
     (точное наименование организации, органа государственной власти
           Архангельской области, органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
             муниципального образования Архангельской области,
                     дата обсуждения, номер протокола)
    Руководитель организации,
 органа государственной власти
  Архангельской власти, органа
    местного самоуправления
  муниципального образования              Председатель собрания коллектива
     Архангельской области                        или его совета
______________________________         ____________________________________
          (подпись)                                 (подпись)
______________________________         ____________________________________
     (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _____________ 20___ г.
13. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа государственной власти Архангельской области
      либо органа местного самоуправления муниципального образования
                          Архангельской области)
____________________________________  _____________________________________
              (подпись)                        (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _____________ 20___ г.
Дата приема документов "____" _____________ 20___ г.
Документы приняты _________________________________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
               должность сотрудника министерства образования
                      и науки Архангельской области)
___________________________________________________________________________