Приложение к Постановлению от 15.01.2009 г № 5 Положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                      Звание "Почетный работник образования
                                                     Архангельской области"
                                              _____________________________
                                              (наименование района, города)
                                             ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                           (точное наименование организации, министерства,
___________________________________________________________________________
                            агентства, службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Дата рождения _________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                     (республика, край, область, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
                              село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
                         заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли __________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
10.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения  в  пунктах  1  -  10  соответствуют  данным  трудовой книжки М.П.
___________________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
12. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
                    (наименование органа, организации,
___________________________________________________________________________
                     дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, органа местного  Председатель собрания коллектива
самоуправления сельского поселения         или его совета
_________________________________________  ________________________________
                (подпись)                             (подпись)
_________________________________________  ________________________________
          (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ______________ 20__ г.
13. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя органа государственной власти либо местного
___________________________________________________________________________
                      самоуправления района, города)
_________________________________________  ________________________________
                  (подпись)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ______________ 20__ г.
Дата приема документов "____" ___________ _________ года
Документы приняты _________________________________________________________
                                 (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
      должность сотрудника министерства образования, науки и культуры
___________________________________________________________________________
                          Архангельской области)