Приложение к Постановлению от 13.01.2009 г № 2

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                                          Звание
                                                 "Почетный работник сферы
                                                  обслуживания населения
                                                  Архангельской области"
                                              _____________________________
                                              (наименование района, города)

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                               (точное наименование организации, органа
___________________________________________________________________________
       государственной власти Архангельской области, органа местного
___________________________________________________________________________
     самоуправления муниципального образования Архангельской области)
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                      (республика, край, область, город, район, поселок)
___________________________________________________________________________
                              (село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                       (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                образовательного организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________, стаж работы в отрасли _______________,
    стаж работы в данном коллективе __________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в профессиональных образовательных
организациях и образовательных  организациях  высшего  образования, военную
службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления
поступления	увольнения

    Сведения в пунктах 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
     (точное наименование организации, органа государственной власти
___________________________________________________________________________
   Архангельской области, органа местного самоуправления муниципального
___________________________________________________________________________
   образования Архангельской области, дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации,                  Председатель собрания коллектива
органа государственной власти              или его совета
Архангельской области, органа
местного самоуправления муниципального
образования Архангельской области
___________  _____________________         _________  _____________________
 (подпись)   (расшифровка подписи)         (подпись)  (расшифровка подписи)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
13. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа государственной власти Архангельской области
      либо органа местного самоуправления муниципального образования
                          Архангельской области)
______________   ____________________
  (подпись)      (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.
Дата приема документов "____" __________________________ 20___ г.
Документы приняты _________________________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
  должность сотрудника министерства агропромышленного комплекса и торговли
___________________________________________________________________________
                          Архангельской области)