Приложение к Постановлению от 04.02.2008 г № 57
Форма N 1
В отдел субсидий МУ "ИРЦ"
Дата обращения ____________________ / _____________________
(подпись специалиста)
Дата получения ____________________ / _____________________
(подпись специалиста)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья
и коммунальных услуг и перечислить рассчитанную сумму
на персональный счет, открытый в ОСБ N 8637 / ____
счет N _____ ___ _ ___________ / __ на имя _______________________
_________________________________________________________________.
Для подтверждения прав моей семьи на получение субсидии и для
расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
АДРЕС: _______________________________________________________
(почтовый индекс, улица, дом, корпус, квартира)
ТЕЛЕФОН: _____________________________________________________
(домашний, рабочий)
ТИП ЖИЛЬЯ, в котором в настоящее время проживает семья:
| Муниципальный жилой фонд |
|
Приватизированное жилье |
|
| Кооперативное жилье |
|
Ведомственное жилье |
|
__________________________________________________________________
(название кооператива / ведомства)
СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о всех членах семьи,
проживающих на данной площади):
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения
(число,
месяц, год) |
Степень
родства
(с заявителем) |
| 1. |
|
|
заявитель |
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| 7. |
|
|
|
| 8. |
|
|
|
| 9. |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПО ДРУГИМ АДРЕСАМ:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения
(число,
месяц, год) |
Адрес
регистрации |
Степень
родства |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
ДОХОД СЕМЬИ (указываются все источники и суммы доходов,
получаемых каждым членом семьи):
| Фамилия, имя, отчество |
Место работы
и должность
(для работающих) |
Источник дохода
(зарплата, пенсия,
пособие и т.д.) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ (указываются сведения о дополнительных
доходах семьи с учетом суммы и периодичности получения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДЛЯ РАСЧЕТА СУБСИДИИ ПРЕДОСТАВЛЯЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
Справка о составе семьи: ___ шт.
Копия свидетельства на право собственности / договора
социального найма: ___ шт.
Справки о доходах всех членов семьи за последние 6 месяцев:
___ шт.
Квитанции по оплате жилья и коммунальных услуг: ___ шт.
Копии документов, подтверждающих право на льготы: ___ шт.
Копии паспортов / свидетельств о рождении: ___ шт.
Дополнительно: _______________________________________________
Я как заявитель несу ответственность за достоверность
представленных мною сведений и документов. Понимаю, что
представление неполных и (или) недостоверных сведений является
основанием для отказа в предоставлении субсидии.
Я ознакомлен, что в соответствии с правилами "ИРЦ" как
управомоченное учреждение вправе проверять подлинность
представленных мною документов и содержащихся в них сведений путем
направления официальных запросов в соответствующие органы и
организации.
Я разрешаю организации (предприятию, налоговой инспекции,
пенсионному фонду) раскрыть информацию о моих доходах.
Я согласен с перечислением рассчитанной суммы субсидии на
оплату жилья и коммунальных услуг на указанный персональный счет.
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
ПОДПИСИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ:
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ / _____________________ Дата ____________
(Ф.И.О.) (подпись)