Приложение к Постановлению от 05.10.2007 г № 401

                              ЗАЯВКА
           на участие в городском конкурсе на соискание
       специальной профессиональной премии в сфере культуры
               города Архангельска по итогам работы
                       в 200_ году "Успех"
    Участник конкурса ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (полное название учреждения культуры или структурного
     подразделения учреждения культуры, принимающего участие
  в конкурсе, с указанием фамилии, имени, отчества руководителя,
фамилия, имя, отчество, занимаемая должность - для индивидуальных
    участников, название творческого любительского коллектива,
        с указанием фамилии, имени, отчества руководителя)
    Почтовый адрес с указанием индекса ___________________________
__________________________________________________________________
    Номер телефона, E-mail _______________________________________
    Направляем  (направляю)  материалы  на  городской  конкурс  на
соискание  специальной  профессиональной  премии  в сфере культуры
города  Архангельска  по  итогам  работы  в  200_ году  "Успех"  в
номинации ________________________________________________________
                           (название номинации)
    Количество страниц: _______________
    Число приложений: _________________
    "__" __________ 200_ года
                                           Подпись _______________
                                           Печать
                                           (для юридического лица)