Приложение к Постановлению от 24.09.2007 г № 166-ПА

                                   ФОРМА
           заявления о регистрации семьи в качестве многодетной
                                 Руководителю государственного казенного
                                 учреждения Архангельской области
                                 "Отделение социальной защиты населения по
                                 _________________________________________"
                                 от _______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 статус лица: мать, отец, приемный родитель
                                            (нужное подчеркнуть)
                                 адрес места жительства (места пребывания):
                                 __________________________________________
                                  (почтовый индекс, область, район, город,
                                      село, поселок, деревня, проспект)
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                      (улица, дом, корпус, квартира)
                                 адрес фактического проживания:
                                 __________________________________________
                                  (почтовый индекс, область, район, город,
                                     село, поселок, деревня, проспект)
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                      (улица, дом, корпус, квартира)
                                 документ, удостоверяющий личность
                                 __________________________________________
                                               (наименование)
                                 __________________________________________
                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                 номер контактного телефона _______________
                                 __________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  зарегистрировать  семью  __________________________________  как
многодетную. В составе многодетной семьи прошу учитывать следующих детей:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Принят на воспитание в приемную семью (да/нет)
1.
2.
3.

    Денежные средства прошу перечислять:
    на лицевой счет N _______________________________________________ в ОСБ
N ____________________;
    через  обособленное  (структурное)  подразделение  организации почтовой
связи ______________________________.
Подпись заявителя ____________________
___________________
     (дата)
Подпись ответственного лица
государственного казенного учреждения
Архангельской области - отделения
социальной защиты населения
по месту жительства (пребывания)
многодетной семьи                   ________________ ______________________
                                                     (расшифровка подписи)
___________________
     (дата)